Resumen rápido sobre Epifisiólisis de la cabeza femoral.
Definición:
Fractura tipo I de Salter/Harris (aproximadamente) del
cartílago epifisiario femoral proximal. Deslizamiento progresivo de la cabeza
hacia abajo, adentro y atrás. (Recordar clasificación de Salter/Harris).
Transtornos del crecimiento epifisiario:
- epifisiólisis de la cabeza femoral.
- deformidad de Madelung.
- enfermedad de Blount.
- escoliosis idiopática.
Sinónimos:
- Deslizamiento de la cabeza femoral.
- Coxa vara del adolescente.
- Epifisiólisis de la cabeza femoral.
- Slipped Capital Femoral Epiphysis.
Incidencia:
- Entre los 8-18 años.
- Niños: 10-17 años.
- Niñas: 8-15 años.
- En niñas antes de la menarquia.
- Más frecuente en niños (2.5:1).
- Más frecuente en raza negra.
- Más frecuente en niños con sobrepeso.
- Más frecuente 2:1 en el lado izquierdo.
- 25-40% bilateral (50% simultáneo, 50% antes de 2 años).
Factores predisponentes:
- Sobrepeso.
- Traumatismo previo.
- Actividad física.
- Aceleración del crecimiento del hueso.
- Desnutrición.
- Transtorno endócrino (hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hipogonadismo, GH exógena).
- Osteodistrofia renal.
- Quimioterapia.
- Exposición a radiación (>1200 cGy).
- Displasia congénita de cadera.
- <18 años (edad de cierre epifisiario).
- Historia de epifisiólisis contralateral previa.
Etiología:
- Aumento de las fuerzas de cizallamiento por sobrepeso, actividad física, trauma o transtorno biomecánico.
- Alteraciones en la arquitectura del cartílago de crecimiento (recordar osificación endocondral), hay desorganización y engrosamiento de la capa hipertrófica.
- Desequilibrios hormonales que producen retrasos en la osificación del cartílago epifisiario (↑GH=↑capa hipertrófica, ↓andrógenos=↓osificación).
- Reducción de la resistencia pericóndrica con la edad.
- Trasntornos inmunes. (?)
- Alteraciones en la matriz condral. (?)
- Lesión directa por radiación.
Patogenia:
- Fractura del cartílago a través de la capa hipertrófica (contrasta con la Salter-Harris 1 normal que ocurre entre la hipertrófica y la de calcificación).
- Deslizamiento de la cabeza hacia atrás, adentro y abajo.
- Coxa vara.
- Alteración biomecánica.
- Compromiso vascular. (Recordar vascularidad de la cabeza).
- Osteonecrosis.
- Deformidad.
- Discapacidad.
- Inflamación crónica.
- Condrolisis.
- Deformidad.
- Discapacidad.
- Remodelación.
Cuadro clínico:
Presentaciones:
- Agudo (<3 semanas).
- Crónico (>3 semanas).
- Agudo sobre crónico.
- Estable (deambulación [+] asistida o no).
- Inestable (deambulación [-] asistida o no).
Signos y síntomas (estable):
- Inicio lento.
- Dolor referido a la rodilla o la ingle.
- Marcha antálgica, con la actividad física.
- Marcha de Trendelemburg.
- Incapacidad para caminar.
- Rotación externa.
- Limitación de rotación interna y de abducción.
- Signo de Howorth (rotación externa a la flexión pasiva).
- Atrofia del muslo.
- Discrepancia en la longitud de la extremidad.
- Rigidez en flexión.
- Coxa vara.
Signos y síntomas (inestable):
- Inicio súbito.
- Dolor intenso, incapacitante.
- Imposibilidad para el movimiento activo o pasivo.
- Articulación en rotación externa, flexión y abducción.
Diagnóstico:
- Historia clínica (buscar todos los predisponentes).
- Exploración clínica (RDMs y marcha).
- Radiografías AP y AP en rana (sólo AP si es inestable).
- TAC y RMN opcionales.
Hallazgos radiológicos:
En aguda/inestable, ambas vistas:
- Falta de coincidencia entre cuello y cabeza femorales.
- Separación completa.
Si es aguda estable, puede haber reducción espontánea y no se observan datos en ninguna proyección.
En crónica/estable, ambas vistas:
- Osteoporosis de cabeza y cuello femorales.
- Borde metafisiario mal delimitado.
- Falta de coincidencia entre cuello y cabeza femorales.
- Disco epifisiario ensanchado.
- Formación de contrafuertes en el cuello femoral.
En proyección AP y AP en rana:
- Signo de Trethowan (línea de Klein no pasa por la cabeza femoral).
- Signo de Steel (semiluna o línea de sobreposición de cuello y cabeza).
- Línea de Shenton rota.
En proyección AP en rana o lateral:
- Ángulo de Southwick aumentado (ángulo de pivote-cabeza).
Escalas de severidad.
Estabilidad a la presentación:
- Estable. Pronóstico bueno (96%), osteonecrosis 0%.
- Inestable. Pronóstico bueno (<50%), osteonecrosis 50%.
Deslizamiento relativo entre cabeza y cuello:
- Predeslizamiento. Sólo aumento del grosor del disco epifisiario.
- I.Ligero. < 1/3.
- II.Moderado. 1/3 a 1/2.
- III.Severo. > 1/2.
Ángulo de Southwick:
- I.Ligero. < 30º.
- II.Moderado. 30-50º.
- III.Severo. > 50º.
- (si es bilateral, control=12º).
Complicaciones:
- Necrosis de la cabeza femoral (6-15%).
- Condrolisis (40% al año).
- Osteoporosis.
- Formación de pannus.
- Erosión subcondral.
- Destrucción de las superficies articulares.
- Artrosis.
- Deformidad.
- Falla de crecimiento.
- Remodelación en varo.
- Acortamiento del cuello.
- Alteración biomecánica.
- Discapacidad.
A menor edad, mayor probabilidad de deformidad.
Tratamiento:
Objetivos,
- Eliminar el dolor.
- Evitar el deslizamiento adicional.
- Evitar las complicaciones.
- Recuperar la anatomía y función normales.
En todos los casos:
- Corregir los predisponentes modificables.
Casos crónicos estables o agudos sin desplazamiento importante:
- Estabilización con tornillos, in situ.
- Poca morbilidad quirúrgica, simple, costo reducido, menor tiempo de recuperación.
- Riesgo de penetración articular.
Casos agudos con desplazamiento importante:
Controversia:
- Tornillo in situ.
- Tornillos múltiples.
- Reducción + tornillos.
La reducción multiplica x5 la probabilidad de necrosis avascular.
Múltiples tornillos aumentan el riesgo de penetración articular.
Penetración articular no corregida = condrolisis.
No reducir deslizamientos crónicos.
Obsoletos:
- Epifisiodesis con injerto autólogo. En desuso, más complejo, mayor morbilidad quirúrgica, mayor costo, mayor tiempo de recuperación, mayor dolor.
- Inmovilización con férula. No sirve.
Si la marcha no se corrige:
- Osteotomía intertrocantérea o subtrocantérea.
Seguimiento:
- Seguir hasta la fusión epifisiaria (∼18 años).
- Seguir la cabeza contralateral.